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Straße, Nr.:
PLZ, Ort:

bestellt am:
erhalten am:

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:

Menge Artikelnummer Grund

Ort, Datum: ___________________

_____________________________________

Unterschrift des/der Verbrauchers(s)

nur bei Mitteilung auf Papier